La premessa
La presente segnalazione prende le mosse da una denuncia inviata da una utente che si lamentava delle restrizioni della concorrenza nella fornitura di servizi medici da parte dei pediatri di libera scelta in Milano, derivanti dall’impossibilità di trasferire un utente ad un pediatra operante nell’ambito dell’associazione di pediatri di base cui apparteneva anche il pediatra che si intendeva lasciare. La denunciante sosteneva l’esistenza, nella città di Milano, di intese restrittive della concorrenza tra pediatri di base operanti in associazioni di pediatri che non rilascerebbero le autorizzazioni al trasferimento all’interno dell’associazione.

In via preliminare si ricorda che i pediatri di base forniscono obbligatoriamente i servizi pediatrici di base per conto del Sistema Sanitario Nazionale a tutti i residenti in Italia di età compresa tra 0 e 6 anni; i medesimi servizi pediatrici possono essere forniti facoltativamente anche ai bambini di età compresa tra i 6 e i 14 anni, i quali in via alternativa possono essere seguiti dai medici di famiglia. Per prassi, gli utenti confermano l’assistenza primaria da parte del pediatra di base oltre i 6 anni fino ai 14 anni di età.

Valutazioni
L’Autorità, anche alla luce delle informazioni e dei dati forniti dalla ASL di Milano, rileva che taluni aspetti della regolamentazione della professione di pediatra di libera scelta, quali la modalità di determinazione del numero dei pediatri di base attivi in un dato ambito territoriale (tramite rapporto ottimale) e il contestuale ampliamento del numero massimo di assistiti in carico a ciascun pediatra (il c.d. massimale), così come disciplinati a livello nazionale e a livello decentrato nella regione Lombardia, comportano restrizioni all’accesso alla professione, a numero chiuso, di pediatra di base, in quanto impediscono a coloro che sono interessati ad accedere alla professione di pediatra, ancorché in possesso dei titoli di studio richiesti e iscritti nelle graduatorie regionali, di entrare nel mercato della fornitura dei servizi pediatrici primari in convenzionamento con il SSN.

Tali elementi, inoltre, senza alterare la spesa pubblica sanitaria relativa alla pediatria di base, consentono ai professionisti già attivi in tale mercato di consolidare la propria posizione e di allargare il bacino di assistiti, con detrimento delle possibilità di scelta dei cittadini e della qualità dei servizi medici prestati.

(…) utilizzare nel calcolo del rapporto ottimale una base di calcolo più ridotta rispetto all’insieme di utenti che, in concreto, ciascun pediatra di base è destinato a seguire determina una significativa distorsione della concorrenza nel mercato della fornitura dei servizi pediatrici di base: tale sistema, infatti, limita ingiustificatamente l’accesso alla professione di pediatra di base e riduce drasticamente l’offerta di servizi pediatrici primari rispetto all’entità della domanda degli stessi, con effetti negativi anche sugli assistiti che possono usufruire di un’offerta più limitata e con servizi di minore qualità, almeno in ragione dell’eccessivo carico di assistiti per ciascun pediatra.

(…)
L’Autorità osserva come l’aumento del carico fino al massimo di 1.400 assistiti per ciascun pediatra in Lombardia non risolva il problema della scarsità dell’offerta.
Tale aumento – a fronte del numero di pediatri determinato su una porzione del totale degli utenti e in assenza di un ampliamento (che sarebbe indispensabile) del numero dei pediatri attivi – è volto piuttosto ad assicurare il servizio pediatrico di base a tutta la popolazione 0-14 anni, senza tuttavia aumentare il numero di pediatri di base, peraltro in modo che il servizio reso sia di qualità inferiore. Ciò non permette, in altri termini, l’entrata nel mercato di nuovi professionisti, ma incrementa il numero di assistiti in carico ai pochi pediatri di base già attivi.

L’Autorità evidenzia come tale situazione si riscontri, con tutta evidenza, nella città di Milano in cui, in presenza di un esiguo numero di pediatri di base garantito dall’ampliamento in deroga del massimale, la quasi totalità dei pochi pediatri di base attualmente attivi (129 su 136) non può acquisire nuovi utenti e presenti un notevole carico di assistiti (c.d. pediatri massimalisti), risultando l’offerta dei servizi pediatrici di base significativamente ingessata.

Si noti poi che, con riferimento ai 7 pediatri di base ancora non massimalisti (che possono cioè accettare nuovi bambini), posto che l’ambito territoriale di Milano è suddiviso in 5 distretti, nei distretti 1 e 4 è presente soltanto un pediatra disponibile ad accettare nuovi utenti, mentre nel distretto 2 non è presente alcun pediatra di famiglia disponibile, non essendo quindi garantita alcuna scelta dell’utente.
Quindi, soltanto nei distretti 3 e 5 sussiste una seppur minima situazione concorrenziale tra pediatri di base per cui i cittadini possono effettivamente scegliere il proprio pediatra di base, essendo disponibili rispettivamente 3 e 2 pediatri di base.
(…)

Conclusioni (e qui vi voglio)
In primo luogo l’Autorità auspica un ripensamento, a livello nazionale, sulle modalità di calcolo del rapporto ottimale per l’individuazione del numero dei pediatri di base attivi in un dato ambito territoriale, al fine di rendere coerente la base di calcolo dello stesso con il numero dei bambini effettivamente assistiti dai pediatri di base. Un ripensamento su tale profilo garantirebbe un aumento del numero dei pediatri di base attivi con miglioramento dell’offerta e del benessere degli utenti.

Inoltre, l’Autorità ritiene opportuno richiamare la Regione Lombardia sulla necessità di ridurre l’entità della deroga del massimale dei pediatri di base, fissata all’Accordo collettivo regionale della Lombardia in 1.400 unità, potendo un massimale così ampio, per le ragioni indicate, restringere la concorrenza tra professionisti. La riconduzione del massimale almeno alla previsione generale stabilita nell’Accordo collettivo nazionale (di 800 assistiti) permetterebbe alle ASL, in particolare alla ASL Milano, di aumentare il numero di professionisti che possono esercitare la professione di pediatra di base, inserendo i pediatri, che hanno fatto domanda e che si trovano in graduatoria utile, negli appositi elenchi dei pediatri convenzionati con il SSN.

Infine, l’Autorità ritiene opportuno auspicare la modifica della disciplina nazionale in materia di
trasferimenti di assistiti all’interno delle pediatrie di gruppo, prevedendo che l’autorizzazione del
nuovo pediatra scelto possa essere richiesta soltanto in presenza delle specifiche cautele sopra
ricordate volte a garantire la concorrenza tra professionisti al di fuori del gruppo.

Le mie conclusioni
A prescindere dal fatto che vorrei capire meglio che cosa comporta a livello normativo un auspicio del Garante, vorrei sottolineare come, personalmente, dei problemi concorrenziali dei pediatri di base non me ne frega una benemerita cippa. Leggete il documento integrale, è pubblico.

Se in una città come Milano ci sono 129 pediatri di base attivi, che possono avere in carico fino a 1400 pazienti, il problema non è come tutelare questi medici dall’ampliamento dei professionisti convenzionati con la ASL. Il problema è la salute dei nostri bambini, la tutela del diritto all’accesso a cure mediche, la qualità di un servizio pagato dai contribuenti.

Cari Signori, che mandate a fondo questo Paese checché ne dica Napolitano, perché non vi mettete voi a telefonare a un pediatra del Servizio Sanitario Nazionale per prendere un appuntamento, nella fascia oraria indicata (in media, un’ora al giorno infrasettimanale ovviamente), cercando di prendere la linea solo con, siamo ottimisti, altre 700 persone?

Il tutto per ottenere una visita, tendenzialmente in un orario non trattabile, trascinando un bambino in uno studio anche se è malato perché non si effettuano visite a domicilio, per un incontro che non dura più di un quarto d’ora?

Ma avete avuto dei figli, sì?

Il primo passo è quello di ottenere una lista di nomi “possibili”, un elenco che si può ottenere rivolgendosi alla ASL di zona. L’elenco è spesso solo consultabile ed è quindi meglio munirsi di carta e penna. Nell’elenco disponibile non ho personalmente trovato tutte le informazioni legate alla disponibilità, al livello di informatizzazione ma solo nome, indirizzo, telefono dello studio e orario di ricevimento.

Una volta ottenuta una lista, è importante avere delle segnalazioni di qualità che possano indirizzarvi verso un buon pediatra. Se in zona non conoscete nessuno, potete chiedere al vostro medico di base, al farmacista, ad eventuali vicine di casa che abbiano figli.

Naturalmente, è possibile pensare di contattare i pediatri “disponibili” prima di averli scelti, così per farsi un’idea preventiva. La verità è che sono così pieni di pazienti che raramente accettano di incontrarvi prima che li abbiate scelti. Soprattutto, non è possibile, almeno nella mia esperienza, carpire informazioni su quali siano le modalità “di accesso” al servizio una volta effettuata la scelta.

E’ bene in ogni caso tenere in considerazione più di un singolo nominativo perché non è detto che, quando dovrete iscrivervi, ci siano dei posti disponibili presso lo specialista che indicherete. La scelta può avvenire sia in Ospedale, al momento della registrazione del bambino, sia successivamente presso la ASL di competenza. Una speranza c’è: ogni mese, infatti, i pediatri “perdono” dei pazienti (al compimento dei 14 anni c’è l’obbligo di passare al medico di famiglia) e si liberano quindi dei posti. Se oggi la vostra prima scelta non è disponibile, potrebbe esserlo già settimana prossima o comunque quando le liste saranno aggiornate. A Milano, questo accade tendenzialmente alla metà del mese ma si tratta di un’informazione che chiunque può ottenere presso lo sportello della ASL.

Quando il vostro bambino sarà assegnato a un pediatra convenzionato potrete ragionevolmente prendere un appuntamento per fargli conoscere il paziente. Quella sarà l’occasione giusta per porgli tutte le domande relative alle visite a domicilio (non ne fanno, semplice), alla disponibilità telefonica, alla reperibilità al di fuori dell’orario di studio e alle modalità per prendere appuntamento.

E vi si aprirà un mondo perché, come recitava il celebre spot, non ce n’è uno uguale all’altro. Ognuno infatti regola la sua reperibilità a propria discrezione: c’è chi dà il numero di cellulare e chi no, chi può essere contattato durante l’intero arco della giornata e chi risponde telefonicamente solo un’ora al giorno, chi fissa un minutaggio per le visite (la mia, ad esempio, concede 15 minuti per visita ai suoi 1000 assistiti), chi rilascia stampate di indici e tabelle e chi no. Questo credo sia il punto dolente: a parità di “costo” per lo Stato, c’è chi offre un certo tipo di servizio e chi un altro. E, come sempre, le mamme arrancano e si regolano di conseguenza. Con un’unica possibilità di ribellione: cambiare medico segnalandone il motivo, senza però sapere se “la seconda scelta” sarà davvero migliore della precedente.

Riporto integralmente l’articolo pubblicato su KwSalute.

Sono sempre disponibili ad ascoltare e a dare consigli per telefono, ma di spostarsi proprio non se ne parla. Se un bambino sta male e ha 40 di febbre meglio che il genitore lo copra bene e lo porti nell’ambulatorio del pediatra. Sì, perché il comportamento dei pediatri convenzionati in fatto di visite a domicilio generalmente è questo: quando riceve una chiamata, preferisce fare l’anamnesi al telefono e poi chiede che il piccolo venga visitato in studio. E tutto ciò è possibile perché è una scelta che rientra nella loro responsabilità e discrezionalità.

“In base convenzione nazionale – spiega il dottor Giuseppe Mele, presidente della Società italiana di pediatria – i pediatri di libera scelta sono tenuti a svolgere l’attività medica in studio. Solo se le condizioni mediche non consentano la trasferibilità del malato, questo può recarsi a casa del paziente. Ma è una valutazione del tutto personale. Dal nostro punto di vista il bambino non potrà che ricevere cure più appropriate in ambulatorio. Qui infatti troverà attrezzature diagnostiche che consentono svolgere una diagnosi più corretta”. Fatto sta che le visite domiciliari sono da sempre un problema, che nasce dal conflitto fra una richiesta della famiglia (che poggia sulle motivazioni del singolo) e la disponibilità del pediatra che, avendo circa 800 pazienti in carico, guarda al problema dal punto di vista collettivo.

Come si sceglie il pediatra. “Fino a sei anni – spiega Giacomo Milillo, segretario della Federazione italiana medici di medicina generale – è obbligatorio il pediatra, fino ai 14 si può scegliere, mentre dopo si deve passare al medico di famiglia”. Il pediatra convenzionato si sceglie in base a un rapporto di fiducia – si legge sulla convenzione nazionale – e questo si fonda anche sulla reciproca conoscenza e sulla trasparenza. Le Asl poi provvedono a informare i cittadini, sul curriculum formativo e professionale del pediatra, sulle caratteristiche della attività professionale (ubicazione ed orario dello studio, aderenza a forme associative, utilizzo di procedure informatiche, disponibilità telefonica, disponibilità del personale di studio, caratteristiche strutturali e strumentali, ecc.). La scelta ha validità annuale, salvo che questa venga revocata durante l’anno.

Le modalità per richiedere la visita domiciliare. Nella convenzione nazionale che regola la materia si dice che, quando c’è bisogno, la visita a casa, ‘qualora ritenuta necessaria da parte del pediatra’, va fatta. Sia il medico di famiglia sia il pediatra di libera scelta infatti effettuano le proprie prestazioni non solo presso il proprio ambulatorio ma anche a domicilio, gratuitamente. Ma, come spiega Giacomo Milillo, segretario della Federazione italiana medici di medicina generale, ci sono delle condizioni previste dalla convenzione che vanno rispettate. Le modalità sono queste: se il paziente ne ha fatto richiesta entro le 10 del mattino, la visita avviene in giornata; se ha chiamato dopo le 10 del mattino, l’appuntamento con il medico verrà fissato entro le 12 del giorno dopo; se invece il pediatra viene contattato il sabato o un giorno prefestivo entro le 10 la visita avviene in giornata; infine se è urgente, la visita avviene immediatamente. “Se la visita avviene nel weekend il medico può chiedere anche il pagamento della visita effettuata, secondo il proprio tariffario”.

La visita rifiutata? Un problema di molti. “I pediatri non fanno visite a domicilio perché la scelta è discrezionale – spiegano dal Tribunale dei diritti del malato –. E molto raramente si recano a casa del malato. Capiamo che ogni medico deve decidere in base alla sua coscienza, chiediamo anche che i cittadini siano responsabili e non eccedano nelle richieste, ma non fare mai le visite ci pare un errore”. Per capire quanto il problema sia diffuso basta guardare ai dati del progetto Pit salute (un servizio di Cittadinanza attiva – Tribunale dei diritti del malato di informazione, consulenza e intervento a favore dei cittadini che lo contattano per la tutela dei loro diritti in ambito sanitario e assistenziale, pubblico e privato). “Ebbene, nel 2007, su 22mila lamentele ricevute in ambito sanitario, 1760 (8%) denunciavano problemi con i medici, circa 900 (4%) sottoponevano all’attenzione del Tribunale per i diritti del malato questioni che riguardavano le mancate visite a domicilio dei pediatri convenzionati”.

Se il bambino si aggrava la responsabilità è del medico. “Se il bambino si aggrava durante il trasporto tra domicilio e ambulatorio – spiegano dal Tribunale dei diritti per il malato – la responsabilità dovrebbe essere del medico, perché la tutela è a suo carico. In realtà è una cosa difficilmente dimostrabile, sarebbe necessario infatti un fax o una prova che testimoni che il pediatra nonostante i sintomi gravi abbia chiesto di portare il piccolo in studio”. E allora il cittadino difficilmente può fare qualcosa. L’unico modo per protestare, suggeriscono da Cittadinanza attiva, è quello di cambiare medico segnalando il motivo che lo ha condotto verso quella scelta. In alternativa si può segnalare un comportamento scorretto agli Urp delle Asl o all’Ordine dei medici. Infine ci si può rivolgere al Tribunale per i diritti del malato.